Breevenduikers - Bornem

 

Inschrijving bij de Breevenduikers vzw

Stap 1) Vul deze pagina volledig in.
Alle velden zijn verplicht. Je gegevens worden door het systeem verzonden naar onze penningmeester (Ingrid Van Overloop).
Zij bewaart de gegevens tot ontvangst van het lidgeld.

Stap 2) Betaal je lidgeld op IBAN BE84 7332 0914 4659.
De tarieven staan op de pagina "de club".
Vermeld in je betaling zeker het woord "Lidgeld" en de naam + voornaam die je hieronder zult invullen !! Zo kan je betaling met zekerheid aan jou toegewezen worden.
De penningmeester zal de betaling voor jouw naam opvolgen.
Na ontvangst van het lidgeld zal zij je gegevens doorsturen naar de secretaris (Stefan Van pellicom, stefan@vpc.be voor verdere verwerking en effectieve inschrijving.

Stap 3) Laat je medisch keuren.
Laat je medisch keuren voor de duiksport. Dat kan gewoon bij een huisarts.
Zeker indien het de eerste keer is, is het een goed idee om bij een duikarts te gaan. Gegevens van duikartsen die zetelen in de Medische Commissie van NELOS vind je hier.
Van deze keuring moet je een bewijsje afleveren bij de secretaris, Stefan Van pellicom (evt. opsturen naar Roddam 14, 2880 Bornem).
NELOS biedt voor 4€ een witte duikmedische fiche aan (beschikbaar bij onze duikschoolleider, Dirk Heyndrickx).

Stap 4) Je wordt effectief ingeschreven in onze club
De secretaris neemt al je gegevens over in de ledenlijst en mailinglist, schrijft je in bij NELOS (inclusief verzekering ARENA) en vraagt bij AVOS een duikvergunning aan indien nodig.
De duikschoolleider deelt je in bij de juiste groep, en je carrière kan starten !

 

Persoonlijke gegevens

Naam :                            

Voornaam :                      

Straat + nummer :             

Postcode :           

Plaats :           

Geboortedatum :                (te noteren als dd/mm/jjjj)

Vaste telefoon :                (indien niet beschikbaar, typ "geen")

GSM :                (indien niet beschikbaar, typ "geen")

Email adres :                (enkel kleine letters, geen spaties)

Laatste inspannings-ECG ("hartfilm op 't fietske")
            Heb ik al eens laten doen, en wel op datum     (datum invullen indien van toepassing)
            Ik ben 45 of ouder, maar heb dat nog nooit laten doen.
            Ik ben nog geen 45, dus ik hoef nog niet ...

 

Duikers-ID

Hoogst behaalde brevet :
            Graad bij federatie   (beiden invullen indien brevet beschikbaar)
            Ik heb nog geen duikbrevet

Extraatjes die je reeds behaalde :    (meerdere antwoorden mogelijk)
            Duiker/hulpverlener
            Basis nitroxduiker
            Gevorderd nitroxduiker
            Jeugdduikinstructeur
            Hoger redder
            Brandweerduiker
            Diepduiker
            Onderwater fotografie
            Rebreather
            Andere, namelijk :      (invullen indien van toepassing)

Ben je ooit bij NELOS aangesloten geweest,  ?
            Ja, onder nummer         (5 cijfers, zie brevetkaartje of duikboekje)
            Nee

Ben je ooit bij AVOS aangesloten geweest (lees : vergunning voor duiken in Ekeren gehad) ?
            Ja, onder nummer     (4 letters + 5 cijfers, zie Ekerenvergunning)
            Ja, maar het nummer kan ik niet meer achterhalen
            Nee, nooit bij aangesloten geweest

Heb je voor de put van Ekeren een AVOS-vergunning die op dit moment nog geldig is ?
            Ja, ze vervalt pas op     (te noteren als dd/mm/jjjj, korting op lidgeld bespreekbaar !)
            Nee, ik had er een, maar ze is vervallen
            Nee, heb ik nooit gehad

 

Aanvrager

Werden deze gegevens ingevuld door de aanvrager zélf, in eigen persoon ?
            Ja
            Nee, ze werden in opdracht ingevuld door
 

Lees al je antwoorden nog even grondig na voor je op "Verzenden" klikt aub.
Alvast van harte welkom in onze bruisende club !!